O CDC se aplica aos planos de saúde (Súmula 608 do STJ). Tratamentos fora do rol da ANS podem ser exigidos se cumpridos os 5 critérios fixados pelo STF na ADI 7265, em setembro de 2025.
Peça a negativa por escrito
A operadora deve informar por escrito, em linguagem clara, o motivo da negativa, quando solicitado pelo beneficiário. Esse documento é essencial para qualquer medida.
Tratamento fora do rol da ANS
A Lei 14.454/2022 passou a admitir cobertura de procedimentos fora do rol. No julgamento da ADI 7265, concluído em 18 de setembro de 2025, o STF fixou cinco critérios cumulativos:
- Prescrição por médico ou dentista assistente habilitado.
- Ausência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol pendente sobre o procedimento.
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol.
- Comprovação científica de eficácia e segurança.
- Registro na Anvisa.
Carência e urgência
Em casos de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998). Cláusula que limite o tempo de internação é considerada abusiva pelo STJ.
O que reunir
- Relatório médico detalhado, com o diagnóstico, a urgência e por que aquele tratamento é necessário.
- A negativa por escrito e os protocolos.
- Contrato e carteirinha do plano.
- Estudos ou diretrizes que embasem o tratamento, quando fora do rol.
Em casos urgentes, é possível pedir à Justiça uma decisão liminar para que a cobertura seja autorizada rapidamente.
- STF, ADI 7265 (18/9/2025): cinco critérios cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Fonte ↗
- STJ, Súmula 608: aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Fonte ↗
- STJ, Súmula 302: é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Fonte ↗
- STJ, Súmula 597: a cláusula de carência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da contratação, em situação de emergência ou urgência. Fonte ↗
Dúvidas frequentes
O plano pode negar porque o tratamento é experimental?
Tratamentos sem registro na Anvisa ou sem comprovação científica tendem a não ser cobertos, conforme os critérios do STF.
Reclamar na ANS adianta?
Sim. A reclamação na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar) costuma gerar resposta rápida e serve de prova.
Paguei o tratamento por conta própria. Posso ser reembolsado?
Se a negativa era indevida, é possível pedir o reembolso dos valores pagos.
Conteúdo informativo, revisado em 16 de outubro de 2026. Não substitui a análise individual do seu caso. Conheça a atuação em Direito Médico →
